ביטוח נכות

כללי
במסגרת ביטוח נכות כללית משולמת קצבה חודשית למי שעקב נכותו צומצם כושרו להשתכר ב- 50% לפחות. כמו כן משולמת קצבה לעקרת בית שאיבדה 50% לפחות מכושרה לתפקד במשק הבית . במסגרת ביטוח נכות משולמת גם גמלה לילד נכה וקצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים, וכן ניתן סיוע בהכוונה מקצועית.


קצבת נכות

מי זכאי לקצבת נכות?
  • "נכה" - תושב ישראל ותושבת ישראל שאינה "עקרת -בית ", שמלאו להם 18 שנים, ועדיין לא הגיעו לגיל הפרישה, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי ממחלה, מתאונה או מלידה אין להם הכושר להשתכר, והם אינם משתכרים סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע, או שכושרם להשתכר והשתכרותם בפועל הצטמצמו עקב הליקוי, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב-50% או יותר.

    ל"נכה" תיחשב גם עקרת- בית אם עבדה כשכירה או כעצמאית 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים ב-48 החודשים, שקדמו להגשת התביעה לקצבת נכות, או שקדמו להפסקת העבודה - למי שהפסיקה לעבוד לאחר הגשת התביעה; וכן אם היא חיה בנפרד מבן זוגה, ולא גרה עמו ב-24 החודשים, שקדמו להגשת התביעה לקצבת נכות או לאחריה.

    וכן ייחשב ל"נכה" גם מי שהיה "עובד קטין" בסמוך לפני שנגרם לו אי-הכושר להשתכר.

  • "עקרת בית נכה" - תושבת ישראל, שמלאו לה 18 שנים, ועדיין לא הגיעה לגיל הפרישה, נשואה שאינה עובדת אלא במשק ביתה, ובעלה מבוטח, ועקב ליקוי אין לה הכושר לתפקד במשק בית רגיל, או שכושרה לתפקד במשק בית הצטמצם עקב הליקוי ב-50% או יותר.

תנאי הזכאות לקצבת נכות
  1. נכות רפואית - רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי קבע למבוטח נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או בשיעור של 40% לפחות ובתנאי שלאחד הליקויים נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות..
  2. דרגת אי-כושר - פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קבע שה"נכה" או "עקרת-הבית הנכה " איבדו 50% לפחות מכושרם להשתכר או לתפקד במשק בית.


  3. תחילת הזכאות בתום 90 יום מן התאריך שנוצר אי-הכושר להשתכר או לתפקד במשק בית, ואם משולמים למבוטח דמי מחלה, בתום 90 ימים מסיום תשלום דמי המחלה. לעולה חדש - תחילת הזכאות תהיה לא לפני שחלפה שנה מיום שנעשה עולה.

    התאריך המוקדם ביותר לקביעת אי-כושר להשתכרות הוא 15 חודשים לפני הגשת התביעה לקצבה.

סכום קצבת הנכות בינואר 2006:

1937 ש"ח ליחיד, שדרגת אי-הכושר שלו היא 75% או יותר (להלן: קצבת חודשית מלאה), ובשיעור יחסי לדרגת אי-הכושר למי שדרגת אי-הכושר שלו היא 74%-60%.

קצבה חודשית נוספת - מקבלי קצבת נכות כללית, שנקבעה להם דרגת אי כושר להשתכר בשיעור של 75% לפחות,דרגת נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות, והם אינם שוהים במוסד, משולמת להם תוספת לקצבה בסכום של 308-208 ש"ח, לפי דרגת נכותם הרפואית.

תוספת תלויים בעד בן/בת זוג שהכנסותיו/ה אינן עולות על 57% מן השכר הממוצע (4,208 ש"ח בינואר 2006), - בשיעור של 50% מן הקצבה המשולמת לנכה ( לא כולל את הקצבה החודשית הנוספת). עקרת בית אינה זכאית לתוספת בעד בן זוגה.

בעד כל אחד משני הילדים הראשונים - בשיעור של 40% מן הקצבה החודשית המשולמת לנכה או לעקרת בית נכה ( לא כולל את הקצבה החודשית הנוספת). תוספת תלויים מותנית במבחן הכנסות.

הגשת תביעה לקצבת נכות
מי שסבור שלפי האמור לעיל הוא זכאי לקצבת נכות חודשית, יפנה אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגוריו, ויגיש שם תביעה לקצבה בטופס " תביעה לקצבת נכות כללית " שמספרו בל/7801. את התביעה לקצבה יגיש תובע הקצבה עצמו. אם אין הוא מסוגל להגיש את התביעה בשל מצבו הגופני או הנפשי, רשאים בן משפחה שלו או אדם אחר המייצג אותו להגיש את התביעה בשמו.

תביעה לקצבה יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה. הגשת התביעה באיחור עלולה לפגוע בזכות לקצבה.

ערר - מי שנדחתה תביעתו לקצבת נכות ומי שמקבל קצבת נכות חלקית, רשאים להגיש ערר על ההחלטה, וכן הם רשאים להגיש בקשה לבדיקה מחדש, בכפוף לתנאים שבחוק ובתקנות.

פטור מתשלום דמי ביטוח
  • מקבל קצבת נכות, שאין לו כל הכנסה אחרת, פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה.
  • מקבל קצבת נכות, שנקבעה לו דרגת אי כושר להשתכר בשיעור של 75% לפחות לשנה או לצמיתות, פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה, גם אם יש לו הכנסה אחרת. אבל אם הוא עובד עצמאי, ישלם דמי ביטוח נפגעי עבודה; ואם הוא עובד שכיר, ישלם בעדו המעסיק דמי ביטוח נפגעי עבודה ודמי ביטוח זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגיד.

שיקום מקצועי

סיוע באבחון והכוונה מקצועית למבוטח שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 20% לפחות, והוא אינו מסוגל, עקב ליקויו, לעסוק בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, אם הוא זקוק ומתאים לשיקום מקצועי; תשלום דמי שיקום בזמן לימודי המקצוע (למי שאינו מקבל קצבת נכות ולמי שמקבל קצבת נכות חלקית); וכן תשלום הוצאות שכר הלימוד, מכשירי הלימוד והוצאות הנסיעה אל מקום הלימודים וממנו. במקרים מיוחדים ניתן גם מענק לסיוע ברכישת מכשירי עבודה.

בקשה לשיקום מקצועי
מי שסבור שהוא זכאי לשיקום מקצועי יפנה אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגוריו, ויגיש שם בקשה לשיקום מקצועי בטופס המתאים שיקבל במקום.

קצבה לשירותים מיוחדים

קצבה בשיעור של 50% עד 150% מקצבת יחיד מלאה, שהיא בסכום השווה ל - 25% מהשכר הממוצע. הקצבה משולמת מהחודש שהוגשה התביעה ועל פי כללי הזכאות, למי שתלוי בעזרת אדם אחר בפעולות היום-יום (ניידות בבית, לבישה, רחיצה, אכילה, הגיינה אישית) או שזקוק להשגחה למניעת סכנת חיים לעצמו או לסובבים אותו.

החל במרס 2002 משולמת תוספת לקצבה בסכום 749‎-247 ש"ח, בהתאם לשיעור הקצבה.

תנאי הזכאות לקצבה לשירותים מיוחדים
  • הוא אינו מאושפז במוסד
  • הוא נמצא בישראל - בתנאים מסוימים משולמת הקצבה לתקופה מוגבלת גם לנכה הנמצא בחו"ל.
  • הוא מקבל קצבת נכות, שנקבעה לו נכות רפואית (לשירותים מיוחדים) בשיעור של 60% לפחות.
או
  • הוא אינו זכאי לקצבת נכות, ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות (לשירותים מיוחדים), ובתנאי שהכנסתו מעבודה אינה עולה על הסכום הקבוע בתקנות והוא אינו מקבל תשלום בעד טיפול אישי או עזרה בבית לפי חיקוק כלשהו.
  • הוא אינו מקבל גמלת ניידות.
למרות זאת, גם מי שמקבל גמלת ניידות עשוי להיות זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים, אם נקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 100% , או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו, או שהוא מרותק למיטה, או שהוא בעל רכב שנקבעו לו 100% נכות רפואית (לשירותים מיוחדים).

תביעה לקצבה לשירותים מיוחדים

מי שסבור שהוא זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים יפנה אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגוריו, ויגיש שם תביעה לקצבה בטופס מתאים שיקבל במקום. על תובע הקצבה לצרף לטופס התביעה מסמכים רפואיים וכל מסמך אחר הקשור בתביעה, ולשתף פעולה לשם קביעת זכאותו לקצבה. הקצבה לשירותים מיוחדים משולמת מהחודש שהוגשה בו התביעה.

גמלה מיוחדת לעולים נכים קשים

בשנה הראשונה לשהותם בארץ
עולים שהם נכים קשים, שמלאו להם שנים ועדיין לא הגיעו לגיל הפרישה, והם זקוקים לעזרת הזולת במידה רבה בפעולות היום-יום, זכאים לגמלה מיוחדת לעולים בתום 90 ימים מיום שעלו.

הגמלה מורכבת מגמלה לשירותים מיוחדים ומגמלת נכות.

מענק פטירה

מענק חד פעמי לבן זוג, ובאין בן זוג - לילד כמשמעו בחוק, של מקבל קצבת נכות שנפטר.
סכום המענק - עודכן בינואר 2006 - 7,240 ש"ח.

גמלה לילד נכה

גמלה בשיעור של 30% - 120% מקצבת יחיד מלאה. תשלום רטרואקטיבי משולם על-פי הכללים שנקבעו בתקנות.

החל במרץ 2002, מקבלי גמלה לילד נכה שאושרה להם גמלה לילד נכה בשיעור מרבי, בהתאם לליקויים, יקבלו תוספת לגמלה בסך 300 ש"ח.
משפחה שבה שני ילדים נכים או יותר תהיה זכאית לגמלה בשיעור מוגדל בעד כל אחד מהילדים.

מי זכאי לגמלה לילד נכה?
ילד שטרם מלאו לו 3 שנים הסובל מעיכוב התפתחותי חמור (מגיל 91 יום)

ילד בן 3 עד 18 התלוי בעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום יום הרבה יותר מן הרגיל אצל בני גילו (ניידות בבית, לבישה, רחיצה, אכילה, הגיינה אישית) והזקוק לנוכחות קבועה של אדם אחר.

ילד עד גיל 18 הזקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמו או לאחרים (מגיל 91 יום)

ילד עד גיל 18 הלוקה באחד הליקויים האלה: תסמונת ע"ש דאון (מהלידה); ירידה בשמיעה בכל אוזן של לפחות 45 דציבלים ללא תיקון (מהלידה); ירידה בראייה בכל עין של פחות מ-3/60 או שדה ראייה בכל עין של פחות מ- 200 והכל עם תיקון (מגיל 91 יום); אוטיזם, פסיכוזה או מצב פסיכיאטרי-התנהגותי דומה (מגיל 91 יום).

ילד עד גיל 18 הזקוק לטיפול רפואי מיוחד כמפורט בתנקות (מגיל 91 יום).

תנאי הזכאות לגמלה
הילד נמצא בישראל (ובתנאים מסוימים גם אם אינו נמצא בארץ); אינו מוחזק במוסד בתנאי פנימייה ולא במשפחה אומנת; אינו מקבל גמלת ניידות, אלא אם כן נקבעו לו 80% מוגבלות בניידות או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו או שלהוריו ילד נכה נוסף.
ילד המוחזק במוסד זכאי לגמלה, אם הוריו נושאים בכל הוצאות אחזקתו שם.

תביעה לגמלה לילד נכה
את התביעה לגמלה יגיש ההורה שהילד נמצא עמו. אם הילד אינו נמצא עם הוריו, יגיש את התביעה האפוטרופוס שלו או מי שמחזיק אותו. התביעה תוגש בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגורי הילד, בטופס המתאים, שאפשר לקבל בסניף. לטופס התביעה יש לצרף תעודות רפואיות, אישור על שכר ההורים ואישור על לימודי הילד או על "טיפול התפתחותי" מגורם מוסמך כמפורט בתקנות.

תביעה לקצבת נכות ולמענק פטירה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי בתוך 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה. הגשת התביעה באיחור עלולה לפגוע בזכות לקצבה. הקצבה לשירותים מיוחדים משולמת מהחודש שהוגשה בו התביעה.

הגמלה לילד נכה משולמת גם למפרע (רטרואקטיבית) על פי הכללים שנקבעו בתקנות.

פיצוי לנפגעי גזזת

על-פי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, מיום 1 בינואר 1995 זכאים לתשלום מי שנפגעו מטיפול בהקרנות נגד גזזת (או שאיריהם), שנעשו בתקופה מ-1.1.46 עד 31.12.60 על-ידי גוף המוגדר בחוק.

לנפגע ייחשב מי שחולה באחת המחלות המפורטות בחוק, כגון גידולים סרטניים סרטן באזור הראש והצוואר, סרטן הדם ועוד.

את התביעה לתשלום יש להגיש בלשכת הבריאות שבאזור המגורים. משרד הבריאות הוא שיקבע את הזכאות לתשלום, ויודיע לתובע אם בקשתו אושרה או נדחתה. התשלום ייעשה בידי המוסד לביטוח לאומי.

פיצוי לנפגעי עירוי דם (איידס)

על-פי החוק לפיצוי נפגעי עירוי דם (איידס), זכאים לתשלום מי שנושאים את נגיף האיידס כתוצאה מקבלת עירוי דם או מוצרי דם משירות רפואי ציבורי בתקופה מ-31.12.81 עד 1.1.87. החוק חל גם על בני זוג וילדים, אם הם נושאים את נגיף האיידס בעקבות מגע עם החולה.

קביעת הזכאות לתשלום היא בידי ועדת מומחים במשרד הבריאות. התשלום ייעשה בידי המוסד לביטוח לאומי


לראש העמוד